Test Deteksi

Document

IDENTITAS RESPONDEN

Identitas Respondens
	Laki-Laki Perempuan



Tipe DM	DM Tipe 1 DM Tipe 2
Riwayat Penyakit	Pisahkan dengan Koma jika banyak riwayat penyakit. Kosongkan jika tidak ada riwayat

DETEKSI KEKAMBUHAN LUKA KAKI DIABETIK

No.	Assessment	Response	Score
1.	Pernah Amputasi ?	Ya Tidak
2.	Perokok Aktif	Ya Tidak
3.	Gula Darah Sementara (mg/dl)
4.	Indeks tekanan ankle/brakial Kaki (mmHg)
5.	Perbedaan temperatur kaki kanan dan kiri (*C)
6.	Pengecekan kaki Setiap Hari	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
7.	Menyentuh dan Merasakan Suhunya	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
8.	Mengamati kaki ada penebalan, melepuh, perubahan warna dan bentuk	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
9.	Mengecek jari kaki kering, bersisik dan terdapat jamur	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
10.	Mengamati kuku pada jari kaki tidak terlalu panjang dan menekan kedalam kulit atau tidak beraturan	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
11.	Melakukan senam kaki dengan minimal 10 gerakan?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
12.	Melakukan senam kaki dua kali dalam satu hari?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
13.	Berjalan minimal 1000 langkah setiap hari?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
14.	Seberapa paham anda tentang pengetahuan senam kaki?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
15.	Seberapa paham anda tentang pengetahuan berjalan?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
16.	Seberapa paham anda tentang pengetahuan merawat luka diabetik?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
17.	Seberapa paham anda tentang pengetahuan pencegahan luka diabetik?	Tidak Jarang Kadang Sering Selalu
18.	(Monofilamen) Apakah kehilangan sensasi < 8 titik?	Kurang dari 8 titik Lebih dari 8 titik